급여 항암제와 산정특례
암을 진단받으면 건강보험 산정특례에 등록할 수 있습니다. 등록하면 건강보험이 적용되는 진료와 약의 본인부담이 5%로 줄고, 5년 동안 적용됩니다.
확진일부터 30일 안에 신청하면 확진일부터 소급해 적용되고, 그 뒤에 신청하면 신청일부터 적용됩니다. 보통 병원에서 신청을 도와주지만 늦지 않았는지 꼭 확인하세요. 비급여 항목에는 산정특례가 적용되지 않습니다.
비급여와 허가초과 항암제
흔히 허가초과 항암제는 무조건 전액 본인부담이라는 말이 있는데, 대체로 맞지만 예외가 있습니다. 허가초과 사용 중 일부 요법은 효과가 확인돼 급여로 전환됐고, 2018년에는 6개 요법이 급여로 바뀌었습니다.
허가초과 항암요법은 병원 다학제위원회가 먼저 검토한 뒤 건강보험심사평가원 암질환심의위원회의 승인을 받아야 쓸 수 있습니다. 이런 절차 없이 허가되지 않은 약을 쓰고 비용을 받는 것은 원칙적으로 허용되지 않습니다.
선별급여란
효과나 경제성이 아직 확실하지 않지만 필요한 치료에는 선별급여가 적용됩니다. 본인부담이 일반 급여보다 높아 항목에 따라 30%에서 90%까지 다릅니다.
선별급여 본인부담은 본인부담상한제 계산에서 빠집니다. 비율은 고시에 따라 바뀔 수 있으니 처방 전에 내 약이 급여, 선별급여, 비급여 가운데 어디에 속하는지 원무과에 물어보세요.
신약이 급여가 되기까지
새 항암제는 식약처 허가를 받은 뒤 심평원 평가와 약값 협상을 거쳐야 급여가 됩니다. 이 기간에는 비급여로 쓰여 비용 부담이 큽니다.
대체할 약이 없고 생명을 위협하는 중증질환 약은 2013년 12월 도입된 위험분담제와 경제성평가 자료 제출 생략 제도로 급여 진입을 앞당길 수 있습니다. 담당 의사에게 급여 등재가 진행 중인지 물어보세요.
본인부담상한제
본인부담상한제는 1년 동안 낸 급여 본인부담금이 소득 수준별 상한을 넘으면 넘은 금액을 돌려주는 제도입니다. 2026년 상한액은 소득 1분위 90만 원, 2~3분위 112만 원, 4~5분위 173만 원, 6~7분위 326만 원, 8분위 446만 원, 9분위 536만 원, 10분위 843만 원입니다.
비급여와 선별급여는 합산되지 않습니다. 2025년 진료분으로 226만 명이 3조 760억 원을 돌려받았습니다. 국민건강보험공단 안내문을 받으면 환급 신청을 잊지 마세요.
재난적의료비와 임상시험
의료비 부담이 소득에 비해 지나치게 크면 재난적의료비 지원을 받을 수 있습니다. 기준중위소득 100% 이하 가구를 중심으로 재산 7억 원 이하이면 대상이 될 수 있고, 연간 최대 5,000만 원까지 지원되며 퇴원 후 180일 안에 신청해야 합니다.
임상시험에 참여하면 시험약은 보통 시험을 의뢰한 쪽이 부담하지만 다른 진료비는 따로 들 수 있습니다. 실손보험이 비급여 항암제를 얼마나 보장하는지는 가입 시기와 약관에 따라 다르니 보험사에 확인하세요.